HPVに感染し、たくさんの細胞の核の中でウイルスが増殖しています。
この症例は、このような細胞が顕微鏡の視野を動かく度に出てきます。
かなり激しくウイルスが増えているのでしょうね。
この時期はHPVの感染症という段階で、ヒトの遺伝子にHPVの遺伝子は組み込まれていません。なので、細胞診断的にはいくらたくさんこのような細胞があっても軽度異形成（LSIL）と診断されます。
女性の子宮頸部に関してはHPV感染のおおむね90％は自然に排除されるといわれていますが、残りの10％ほどは持続感染してその一部が子宮頸がんへと進みます。
従って、検診ではHPVに感染しているかどうかを調べ、感染している場合現在どのような状態なのかを調べることになります。
細胞診による子宮頸がん検診は、HPVの感染があるかどうかよりも、今どんな異型細胞が出ているかを調べる検査です。ほぼ正常な細胞だけならNILM（ニルム）、由来がはっきりしない（HPVの感染も否定できない)細胞が出ている時はASC-US（アスカス）、明らかなHPV感染が見られ、軽度の扁平上皮内病変が疑われるときはLSIL（ローシル）、それ以上（前がん病変）をHSIL（ハイシル）といった具合に分類します。

扁平上皮細胞が大きくなる原因には3つのことが考えられますが、共通していることは“DNA合成阻害”が考えられます。一つの細胞が2つに分裂するためには、細胞も核内の遺伝子（DNA）も2倍にならなければなりません。しかし何らかの理由でDNA合成が阻害されると、準備ができた細胞（細胞質）は核に対して「まだ準備できないの？　まだ？、まだ？」といった具合に細胞だけがどんどん大きくなってしまうのです。

その第１は、“放射線治療後の細胞”です。放射線の照射により、核内でのDNA合成が阻害されることで細胞が大きくなります。
第２は、“葉酸欠乏状態”です。葉酸はDNA合成に必須な物質であり、これが欠乏すると扁平上皮細胞は大型化します。以前このブログで「細胞が巨大化する」で紹介しましたが、海外青年協力隊の一員として中央アジアの国に細胞検査士として派遣された方からの国際電話で、日本人に比べて扁平上皮細胞が大きいんだけどなぜですかという質問がありましたが、それこそ葉酸欠乏によるものなんです。
第３は、HPV感染細胞です。HPVは感染した細胞の核の中で増殖しますので、通常のDNA合成が阻害されるため、細胞が巨大化するのです。このケースはまさにこのHPV感染に伴う変化であり、また、この変化がHPV感染の診断に重要な所見になるのです。

従って、私はこの所見をもって、（HPV感染が明らかですので）LSILと診断します。

こんなに色々な細菌やウイルスに感染しているのに、白血球の増加（膣炎を疑う所見）は見られません。弱拡大（左上、一番上）の写真中央には「異型細胞？」らしき核がちょっと大きくなった細胞が見られます。拡大を上げてみると（右上、上から二番目）まぎれもないヘルペス感染細胞です。
ヘルペスに感染している細胞の特徴は
１）この細胞のように核の中がスリガラス（曇りガラス）のような無構造に見える。
２）多核形成と言って、一つの細胞にたくさんの核が見られる。
３）核辺縁の不規則な肥厚（普通の細胞の核膜は薄く均一ですが、写真の細胞はどれも核膜が不規則に厚くなっています）。
４）核が押し合っているように見える。
５）核の中央に赤っぽく染まる核内封入体が見られる。（再発の時に見られる所見で今回は見えません）
等々です。

右上（上から2番目）の写真では、核が一つの細胞、核が2つの細胞が見られ、なんとなくそれら細胞が仲良く寄り添って見えませんか？（私にはそう見えます。色々なことを想像しながら顕微鏡の世界と話をしているんです。）
実は、ヘルペスに感染して、ウイルスが核の中で増殖し始めると細胞融合（感染している細胞同士がお互いにひっついてあたかも一つの大きな細胞のように見える現象）が起こるんですよ。　この写真はまさにそんな感じです。ウイルスが猛烈に増えている状態なんです。痛そう！本当に可哀そう！これら細胞はそんなことを感じさせてくれます。
左下（上から3番目）の写真もまさに融合しようとしている所見ですね。
このように細胞融合するために多核細胞のように見えたり、核が押し合っているように見えるんです。核の中でウイルスが増えてしまうために本来核の中に存在しているクロマチンが核の端っこに追いやられて核膜が不規則に厚くなって見えるんです。

細胞の顔つきが変わるのにはそれなりの理由があるんですね。
顕微鏡とこんな話をしながら診断しているんです。
仕事としては楽しいのですが、本人にとってはとてもつらく可哀そうの一言です。

その方ががんの診断をされた時の細胞ではありませんが、おおむねこんな細胞であったのかも知れません。
この方は子宮頸部の扁平上皮癌でⅠｂ期と診断されたようです。
私達細胞検査士は、このような細胞に遭遇した時診断を間違うことはほとんどありませんが、HPVに感染しているときは様々な細胞が見られますので癌なのかHPV感染に伴う変化なのかを見極める必要があります。

この細胞に遭遇したら、私達は「角化型扁平上皮癌」と診断します。

左（上）の弱拡大の写真を見ると、白血球の増加はなく腟内はとてもきれいです。
しかし、写真の中央には周りとはチョット違う細胞が見えます。私達は毎日顕微鏡でこんなチョットおかしな細胞があるかどうかを見ているんです。
拡大を上げた写真を見ると、あまり大きな細胞ではありませんが、相対的に核が大きく、濃く染まっています。
このように小さな細胞で核が濃く染まっていることがヤバいのです。専門的になりますが中層から深層型の核異常細胞と言って、中等度異形成があるかな？と推定します。
細胞診でそのように診断されると、次は病院で組織検査が行われます。おかしそうな部位から小さな組織（肉片）を採取してより詳しく調べます。

全て同じ倍率の写真です。
上の左（一番上）の細胞は、細胞がオレンジ色の染まっています。HPVに感染した細胞の特徴の一つで、核も少し濃く染まっていますのでLSILに相当する所見かな？
上の右（上から2番目）の写真は、周りの細胞から比べても大きいし、核も驚くほど大きい。
やだな？、、、そんな感じの細胞です。
下の左（上から3番目）の写真も、大型でびっくりする細胞です。
この前の細胞も含め、普通じゃない。HSIL程度の異常を考えなくてはいけない細胞です。
そう言えば、出現している異常な細胞にコイロサイトーシスは見られません。HPVの16型の感染も考えておかなくてはいけないのかな？
下の右（上から4番目）は、小型の細胞です。細胞は小さいですが、前の大きな細胞と由来は同じような気がします。じっくり考えなくてはならないケースです。

〇の写真以外は全て同じ倍率です。
先ずは上の左（一番上）の写真です。
「アッ！！、、、こんな写真よく見る」私のブログをよく見て頂ける人には、“細菌性腟症ではないの？”　って分かる方が多いと思いますが、このケースはそれ以外に大きな問題があるのです。
上の右（上から2番目）の拡大を上げた写真を見ると、中央に核が濃く染まった数個の細胞集塊（細胞の集まり）が見えます。
これはヤバイ！　小型の細胞で核が濃く染まっていることがヤバイのです。
直感的に“上皮内癌があるかも？”　と考えます。

他の細胞達も見てみましょう。
濃く染まる細胞の数は若干異なりますが、同じような顔つきの細胞達です。
この症例は加藤式による自己採取された検体ですが、この３枚の写真から私達はHSILと診断しました。
疑う病変は高度異形成から上皮内癌で、病理学的にはCIN 3に相当する病変が推定されます。

そうそう。大河戸先生が言われるように、確かにコイロサイトーシスを伴うHPV感染細胞は見られなかった。

私のブログをいつも見て頂けているあなたはもう診断できますね。
「典型的な細菌性腟症を疑う」所見です。
左（上）の弱拡大では白血球の増加はなく、膣炎は起こしていなく、とてもきれいに見えます。
しかし、右（下）の拡大を上げた写真を見ると、腟ガルドネラ菌はたくさん見えますが、乳酸菌は全くいません。
明らかに細菌性腟症を疑う所見です。

全て同じ倍率の写真です。
上の左（一番上）の細胞は、周りの細胞に比べ、ひときわ核が大きくなっています。この細胞を私たちが見た時には“ASC-US”または“LSIL”を考えます。“ASC-US”とする場合は「意義不明な異型細胞＝HPV感染？」ということになりますが、“LSIL”とする場合は「HPVの感染がある」ということになります。“LSIL”と決めるには少し核の染まりが弱い（クロマチン量が乏しい）ようです。
上の右（上から2番目）の写真は周りの細胞に比べ数倍以上に大きくなっています。しかも、核は複数個あるように見えます。これら2つの所見はHPV感染に特徴的な所見ですので、細胞学的には“LSIL”と診断したい所見です。
中の左（上から3番目）の写真は、細胞がオレンジ色に染まっています。専門的には角化傾向にあると言います。そしてその細胞には3つの核が存在します。細胞が角化することは、HPVが自らの増殖に適した環境に変えようとするもので、これもHPV感染細胞の特徴の一つです。核が多くなる“多核化”もウイルスによるDNA合成阻害に伴うもので、HPV感染の特徴の一つです。
中の右（上から4番目）は、細胞の角化が強く、核もクロマチンの増加が見られ（やや濃く染まり）、カンジダやトリコモナスなどの感染に伴う変化とは異なります。軽度異型扁平上皮内病変“LSIL”相当の所見かと思われます。
最下段左（上から5番目）角化した細胞の隣に小型でN/Cが大きくなった細胞が見られます。由来ははっきりしませんが、これだけではなんとも決められません。
しかし、最下段右（上から6番目）の細胞は、小型でN/Cが大きくなっています。このような細胞がもっと多く見られれば積極的にHSIL“高度異型扁平上皮内病変”の中等度異形成を疑いますが、いかんせん少数ですのでASC-H“高度異型扁平上皮内病変の存在が否定できない”と診断しました。

左（上）の細胞は、核の周りが白く抜けていますが、これはHPV感染の特徴的所見の一つでコイロサイトーシス（koilocytosis)と言います。HPVに感染したすべての細胞に見られるわけではありませんが、多くのHPVで遭遇しますので、私達にとってはとても重要な所見です。
右（下）の写真には核が大きくなった2つの細胞が見られます。右側の細胞はオレンジの色素に染まっていますが、これもHPVに感染した細胞の特徴です。
HPVは角化した細胞で増殖が盛んになりますので、自らが増殖しやすい環境にするためです。
このような細胞が見られた時、私達は細胞診の段階でHPV感染が明らかになりますので“LSIL＝軽度異形成”と診断することが出来ます。。